Обследование по поводу хронической одышки

Сокращенное изложение

N. G. Karnani, G. M. Reisfield, G. R. Wilson
Am Fam Physician 2005;71:1529-37, 1538

Одышка — это частая жалоба больных, обращающихся к семейному врачу. Частота обращений по поводу данного симптома повышается с возрастом, достигая пика у больных 55–69 лет. У многих пациентов этиология одышки очевидна — обострение имеющейся астмы, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) или сердечная недостаточность, однако в немалочисленной когорте больных для установления причины одышки необходимо тщательное обследование. В настоящей статье рассматриваются характерные данные анамнеза, физикального обследования, лабораторных анализов, спирометрии и визуализационных методов исследования у больных с одышкой, а также более специализированные тесты, выполняющиеся в случае нерезультативности первичного обследования.

Определение

Согласно определению Американского торакального общества (1999), одышка — субъективное ощущение дискомфорта при дыхании, состоящее из качественно различных ощущений, интенсивность которых может колебаться. Хроническая одышка продолжается более месяца.

Одышка — субъективный феномен, основанный на колебании тяжести для определенной степени функционального нарушения. Данное состояние также считается “искусственным” ощущением (как и ощущение жажды), поскольку оно происходит из разнообразных афферентных источников ствола мозга, моторной коры, рецепторов верхних дыхательных путей, легких и стенок грудной клетки. Выраженность одышки также зависит от вида стимуляции, ситуативного контекста, поведенческих факторов и описания больным своих ощущений. Наиболее частыми жалобами являются: “мне не хватает воздуха”, “у меня сжимается грудь”.

Дифференциальная диагностика

В таблице 1 приведен перечень заболеваний для дифференциальной диагностики хронической одышки у взрослых. Этиологию одышки невозможно установить на основании анализа ее продолжительности или степени тяжести. Приблизительно в 2/3 случаев одышка является следствием заболеваний легких или сердца. Среди 85% больных, у которых ведущим симптомом является одышка, причиной последней является астма, застойная сердечная недостаточность, ХОЗЛ, пневмония, ишемия миокарда, интерстициальное заболевание легких и психогенные факторы (например, генерализированные тревожные состояния, панические расстройства, посттравматический стресс). По данным W. J. DePaso et al. (1991), у пациентов с хронической одышкой, этиологию которой не удалось установить на основании данных анамнеза, физикального обследования, обзорной рентгенографии ОГК и спирометрии, наиболее частыми диагнозами были ХОЗЛ, застойная сердечная недостаточность, психогенные факторы и ухудшение общего физического состояния.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика хронической одышки
(по W. C. Morgan, H. L. Hodge, 1998)

Сердечные заболевания

• Застойная сердечная недостаточность

• Ишемическая болезнь сердца

• Аритмии

• Патология перикарда

• Пороки клапанов сердца

Легочные заболевания

• Хронические обструктивные заболевания легких

• Астма

• Интерстициальное заболевание легких

• Плевральный выпот

• Злокачественное заболевание (первичное или метастатическое)

• Бронхоэктазы

Несердечные и нелегочные заболевания (встречаются реже)

• Тромбоэмболия легочной артерии

• Психогенные причины (тревожные состояния, посттравматический стресс, панические расстройства)

• Ухудшение общего физического состояния

• Легочная гипертензия

• Выраженное ожирение

• Тяжелая анемия

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

• Метаболические нарушения (ацидоз, уремия)

• Цирроз печени

• Патология щитовидной железы

• Нейромышечные расстройства (миастения, боковой амиотрофический склероз)

• Деформация грудной клетки (кифосколиоз)

• Обструкция верхних дыхательных путей (заболевания гортани, стеноз трахеи)

На первом этапе обследования пациента с подозрением на хроническую одышку следует установить, какая система органов поражена первично: легочная, сердечная, обе или ни одна из упомянутых. Приблизительно у трети пациентов одышка полиэтиологическая (Michelson F. et al., 1999). Если больной продолжает страдать одышкой, несмотря на интенсивную терапию, следует исключить наличие сопутствующего фактора, такого как ухудшение общего физического состояния или эмоциональной реакции на болезнь. Пациенты с хроническим сердечно-легочным заболеванием могут постепенно ограничивать физическую активность, поскольку одышка связана с нагрузкой, а это, в свою очередь, может приводить к последующему “декондиционированию” сердечно-сосудистой системы и, в конце концов, еще больше усиливать одышку при нагрузке.

Клиническое обследование

Анализ данных анамнеза и результатов физикального обследования может помочь установить диагноз или подсказать направление последующего обследования (см. таблицу 2). Менее чем у половины больных диагноз можно установить на основании анамнеза. При исследовании причин одышки в специализированной пульмонологической клинике (M. R. Pratter et al., 1989) оказалось, что анализ анамнестических данных, результатов физикального обследования и обзорной рентгенографии ОГК в 81% случаев позволил установить правильный диагноз.

Таблица 2. Установление этиологии одышки на основании анализа анамнестических данных и результатов физикального обследования (по W. C. Morgan, H. L. Hodge, 1998)

Диагностические признаки Диагноз

Интермитирующая одышка, наличие провоцирующих факторов, аллергический ринит, носовые полипы, удлиненный выдох, свистящее дыхание

Астма

Выраженное злоупотребление табаком, бочковидная грудная клетка, удлиненный выдох, свистящее дыхание

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ)

Наличие в анамнезе артериальной гипертензии, ИБС или сахарного диабета; ортопноэ; пароксизмальная ночная одышка1; отеки стоп, расширение яремных вен, ритм галопа (S3), влажные хрипы в нижних отделах легких; свистящее дыхание

Застойная сердечная недостаточность

Наличие в анамнезе генерализированного тревожного состояния, посттравматического стресса, обсессивно-компульсивных и панических расстройств, интермиттирующих симптомов, “вздыхающего” дыхания

Тревожные расстройства, гипервентиляция

Послеобеденная одышка

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аспирация, аллергия на пищевые продукты

Кровохарканье

Опухоль легких, пневмония, бронхоэктазы, митральный стеноз, артериовенозные пороки развития

Рецидивирующая пневмония

Рак легких, бронхоэктазы, аспирация

Действие лекарств

-блокаторы: обострение обструктивных заболеваний дыхательной системы

Амиодарон (Кордарон), фурадонин: пневмонит

Метотрексат: фиброз легких

Запрещенные препараты (например, героин): талькоз

Наличие в анамнезе имуносупрессивного лечения или заболевания, СПИД

Оппортунистические инфекции: протозойные (пневмония, обусловленная Pneumocystis carinii); бактериальные (туберкулез, легионеллез); вирусные (цитомегаловирус) или грибковые (аспергиллез)

Контакт с неорганической пылью, асбестом или летучими химическими веществами

Пневмокониоз, силикоз, бериллиоз, асбестоз, “легкие шахтера”

Контакт с органической пылью (помет птиц, грибы)

Гиперчувствительный пневмонит (“легкие любителя птиц”)

Акцент второго тона над легочной артерией, пульсация над правым желудочком; шумы в сердце

Легочная гипертензия

Патологические шумы на вдохе или выдохе, которые лучше всего прослушиваются над трахеей

Локализированные, ослабленные или отсутствующие дыхательные шумы

Плевральный выпот, ателектазы, пневмоторакс

1Приступы одышки, от которой пациенты просыпаются, связанные с положением тела (особенно часто возникают в лежачем положении ночью). (Прим. переводч.)

По данным организации GOLD (2001), хронический продуктивный кашель, постоянное отделение мокроты, прогрессирующая и персистирующая одышка, нарастающая при инфекциях дыхательных путей, наличие факторов риска (прежде всего курение и запыленность рабочих помещений) — ключевые симптомы, характерные для ХОЗЛ. Однако физикальное обследование недостаточно чувствительно для определения ХОЗЛ легкой/средней степени тяжести (в отличие от ХОЗЛ средней/тяжелой степени). При клиническом обследовании ХОЗЛ чаще всего характеризуется следующими симптомами: свистящее дыхание, срок курения 40 пачко-лет2; рассеянные сухие хрипы, гиперрезонансный перкуторный звук, про­дол­житель­ность форсированного выдоха более 9 секунд.

2Метод оценки степени злоупотребления табаком у хронических курильщиков: количество пачек, выкуриваемых больным за день, умножается на количество лет, на протяжении которых он курит. (Прим. переводч.)

У пациентов с более тяжелой формой ХОЗЛ при клиническом обследовании можно выявить бочковидную форму грудной клетки и/или гиперрезонансный перкуторный звук, а на обзорной рентгенографии ОГК — повышенную воздушность легочных полей. Для подтверждения диагноза ХОЗЛ следует оценить функцию внешнего дыхания.

Одышка во время физической нагрузки, как правило, является самым ранним симптомом сердечной недостаточности. Однако более специфическими симптомами сердечной недостаточности являются приступы пароксизмальной одышки в ночное время. О дисфункции левого желудочка свидетельствуют следующие характерные признаки, обнаруженные при физикальном обследовании: ритм галопа (S3), смещение верхушечного толчка, расширение яремных вен. Если общая вероятность наличия сердечной недостаточности при хронической одышке составляет 33%, то в присутствии любого из вышеуказанных симптомов она превышает 80%. Наличие всех трех симптомов практически патогномонично для сердечной недостаточности.

Поскольку физикальное обследование в основном малоэффективно в диагностике астмы (за исключением наличия свистящего дыхания при аускультации), очень важно заподозрить данную патологию на основе эпизодической респираторной симптоматики и наличия потенциальных провоцирующих факторов (например, физической нагрузки).

Во время исследования W. J. DePaso et al. (1991) установлено, что у 68% пациентов с интермиттирующим типом одышки имеет место астма или гипервентиляция легких.

Диагноз астмы подтверждается результатами спирометрии, как правило, обнаруживается обструкция дыхательных путей, которая частично регрессирует после ингаляции бронходилятатора короткого действия. У больных с подозрением на астму и нормальными результатами спирометрии следует провести провокационную пробу с метахолином или физической нагрузкой.

У большинства пациентов с интерстициальными заболеваниями легких при физической нагрузке появляется одышка, однако это не высокоспецифичный симптом. Более характерные диагностические признаки – наличие персистирующих и инспираторных крепитирующих хрипов (выслушиваются у 80% больных), не исчезающих при кашле или глубоком вдохе, и постоянное присутствие на обзорной рентгенограмме ОГК альвеолярных или ретикулярных патологических изменений. У 25–50% больных с идиопатическим легочным фиброзом заметны изменения пальцев по типу “барабанных палочек”. На поздних стадиях идиопатического легочного фиброза с жизненной емкостью легких менее 50% также может присутствовать симптоматика вторичной легочной гипертензии: акцент второго тона над легочной артерией, пульсация над правым желудочком и шум трикуспидальной регургитации.

Первичные диагностические тесты

На рисунке 2 приведен алгоритм обследования по поводу хронической одышки. Тщательным образом собранный анамнез и результаты физикального исследования должны подсказать врачу, с каких тестов следует начинать обследование.

Рис. 2. Алгоритм обследования больного с хронической одышкой (по J. H. Stein, 1988).

Примечания. 1ХОЗЛ — хроническое обструктивное заболевание легких. 2Рестриктивные заболевания легких — болезни, характеризующиеся снижением общей емкости легких.

ЭКГ

По ЭКГ можно определить нарушения сердечного ритма, частоты сердечных сокращений, признаки ишемии миокарда, желудочковой гипертрофии или заболеваний перикарда. У больных с нормальной ЭКГ наличие сердечной недостаточности маловероятно.

Обзорная рентгенография ОГК

Обзорная рентгенография ОГК помогает диагностировать патологию стенки грудной клетки, паренхиматозные заболевания легких (например, ХОЗЛ), опухоли, застойную сердечную недостаточность и заболевания плевры.

Развернутый общий анализ крови и показатели метаболизма

Выраженная анемия — редкий, но важный этиологический фактор хронической одышки. У больных с тяжелым ХОЗЛ возможен вторичный эритроцитоз. Изменения кислотно-щелочного равновесия, которые при исследовании показателей метаболизма отражаются в содержании бикарбонатов, могут указывать на этиологию одышки. Респираторный ацидоз, наблюдающийся у пациентов с тяжелыми формами ХОЗЛ, интерстициальным заболеванием легких и нейромышечными расстройствами, приводит к компенсаторным изменениям обмена веществ, отражающимся в повышении уровня бикарбонатов.

Спирометрия

Данный тест помогает дифференцировать обструктивные и рестриктивные заболевания легких. Его результаты в значительной степени зависят от способности больного переносить физические нагрузки и это может представлять трудности для пожилых пациентов и инвалидов, особенно при определении форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Однако для спирометрической диагностики обструктивных и, возможно, рестриктивных заболеваний определение объема форсированного выдоха за 6 секунд (ОФВ6) может заменить на ФЖЕЛ. Хотя ОФВ за 1 секунду (ОФВ1) и ФЖЕЛ пропорционально уменьшаются у пациентов с рестриктивными заболеваниями легких, у больных с обструктивными заболеваниями легких ОФВ1 снижается более значительно, нежели ФЖЕЛ. Поэтому коэффициент ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,7–0,8 является общепринятым диагностическим критерием ХОЗЛ.

Пульсоксиметрия

Гипоксемия в покое или после физической нагрузки — чувствительный индикатор нарушения обмена газов. При патологических результатах пульсоксиметрии следует определить уровень газов в артериальной крови.

СЕЛЕКТИВНЫЕ ТЕСТЫ

Исследование функции внешнего дыхания

Основной недостаток спирометрии заключается в невозможности измерения ряда параметров емкости легких, включая общую емкость легких (ОЕЛ) — общий объем воздуха в легких во время полного вдоха, функциональную остаточную емкость легких (ФОЕ) — объем воздуха, который остается в легких в конце пассивного выдоха, и остаточный объем легких (ООЛ) — объем воздуха, который остается после максимального выдоха. ОЕЛ уменьшается при рестриктивных заболеваниях, а увеличивается или остается в пределах нормы — при обструктивных заболеваниях в результате задержки воздуха в легких. При рестриктивных заболеваниях, обусловленных паренхиматозным поражением легких, все функциональные объемы легких пропорционально уменьшаются, а при других рестриктивных заболеваниях (например, при нейромышечных заболеваниях или рестриктивном поражении стенки грудной клетки) ООЛ и соотношение ООЛ/ОЕЛ увеличиваются.

С помощью монооксида углерода — газа с высокой способностью к диффузии — можно исследовать функцию легких, связанную с газообменом, определяя диффузионную емкость легких для монооксида углерода (ДЕЛМУ). ДЕЛМУ снижается у больных с заболеваниями паренхимы легких, сосудистой патологией, анемией и состояниями, сопровождающимися снижением эффективного объема легких (например, после резекции легкого). ДЕЛМУ может повышаться при состояниях, сопровождающихся повышением эффективного объема крови в легких: при астме, ожирении, полицитемии и сердечных шунтах слева направо. Провокационный тест для бронхов с помощью метахолина позволяет диагностировать гиперреактивность дыхательных путей. Диагностическим критерием астмы является снижение ОФВ1 на 20%.

Диагностика сосудистых заболеваний легких

Легочная гипертензия может быть первичной (редко) или вторичной в результате легочной, сердечной или неторакальной патологии. Двухмерная эхокардиография с допплерографией является наиболее информативным методом расчета давления в легочной артерии и диагностики вторичной регургитации на трехстворчатом клапане. Если после соответствующего обследования этиология легочной гипертензии остается неизвестной, следует заподозрить хроническую тромбоэмболию. Для подтверждения данного диагноза рекомендуется проведение спиральной компьютерной томографии и сцинтиграфии легких для оценки соотношения вентиляция/перфузия. Для диагностики более редких факторов легочной гипертензии необходима катетеризация правых отделов сердца.

Диагностика заболеваний сердца

Для диагностики большинства кардиологических причин хронической одышки, особенно при подозрении на сердечную недостаточность, исследованием выбора является эхокардиография. Однако у 40% пациентов с клиническими признаками застойной сердечной недостаточности присутствует диастолическая дисфункция с сохранением систолической функцией левого желудочка. В таких случаях диагноз основан на выявлении гипертрофии левого желудочка, расширения левого предсердия и патологической допплеровской кривой кровотока через митральный клапан. При помощи ЭхоКГ можно обнаружить и другую патологию сердца: нарушение функции клапанов, опухоли предсердия и заболевания перикарда.

Диагноз сердечной недостаточности можно подтвердить определением уровня мозгового натрийуретического пептида — нейрогормона, который выделяется миоцитами желудочков в ответ на перегрузку давлением/объемом, в результате чего возрастает напряжение стенки сердца. Уровень данного гормона повышается пропорционально усугублению сердечной недостаточности. Проведение данного теста особенно показано больным с комбинированными заболеваниями сердца и легких и при невыясненной первичной этиологии одышки.

Дополнительные тесты в сложных случаях

Оценка функции сердечно-сосудистой системы во время физической нагрузки — сложная процедура, помогающая количественно оценить функцию сердца, обмен газов в легких, вентиляцию и общее физическое состояние. С помощью компьютерных систем определяются такие параметры, как артериальное давление, ЭКГ, частота сердечных сокращений, вентиляция, насыщение крови кислородом, поглощение кислорода и выделение углекислого газа. Данный тест особенно показан в тех случаях, когда после тщательного обследования не удалось установить этиологию одышки или при наличии многочисленных потенциальных причин одышки.

При неясной этиологии одышки можно провести компьютерную томографию с высокой разрешающей способностью.

У пациентов с обструктивными заболеваниями легких имеет место снижение уровня максимального поглощения кислорода, а у больных с интерстициальными рестриктивными заболеваниями — патологические показатели газообмена и механической функции легких. При сердечных заболеваниях достигаемая максимальная ЧСС ниже предполагаемой. Низкий показатель сердечного выброса проявляется снижением уровня максимального поглощения кислорода и анаэробным метаболизмом уже при небольшой физической нагрузке. Кроме того, возможны патологические находки на ЭКГ и недостаточное повышение артериального давления. Ухудшение общего физического состояния приводит к снижению уровня максимального поглощения кислорода, однако газообмен и дыхательный резерв остаются без изменений. У таких пациентов частота сердечных сокращений, сердечный выброс и артериальное давление возрастают соответственно повышению физической нагрузки.

Аритмии сердца (чаще всего фибрилляция предсердий) могут быть единственной причиной одышки или ухудшать течение других заболеваний сердца, таких как кардиомиопатия. Интермиттирующие аритмии можно диагностировать с помощью холтеровского мониторирования. У некоторых пациентов с ИБС одышка возникает как эквивалент приступа стенокардии, в таких случаях следует выполнять неинвазивное тестирование сердечно-сосудистой системы (например, стресс-ЭхоКГ, стресс-талиевый тест) или катетеризацию сердца.

У пациентов с одышкой неизвестной этиологии рекомендуется проведение компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью. Данный метод особенно эффективен для выявления интерстициальных заболеваний легких, бронхоэктазов и легочной эмболии, особенно крупных сосудов.

Биопсия легких (трансбронхиальная, торакоскопическая или открытая) показана при подозрении на интерстициальные заболевания легких, которые сложно выявить с помощью других методов, или злокачественную опухоль. Обнаружена взаимосвязь между гастроэзофагеальным рефлюксом и хронической одышкой, несмотря на нормальные результаты функции внешнего дыхания. Рефлюкс может стимулировать вагусные рефлексы, подавляющие сокращения диафрагмы, таким образом вызывая одышку. Данное заболевание можно диагностировать при помощи 24-часового рН-контроля.

Показания для направления к узкому специалисту

Больного следует направить к узкому специалисту, если не удалось точно установить этиологию одышки или симптоматика не соответствует выявленной тяжести болезни, при необходимости проведения специфических диагностических процедур (например, биопсии легких или катетеризации сердца) и в случае неэффективности лечения для подтверждения диагноза или оптимизации лечения.

Подготовил Богдан Борис