Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой ребенок буквально задыхается и близок к асфиксии, называется удушьем

Опубликовано: 10 февраля 2012.

Просмотров: 506.
Подписаться на комментарии по RSS.

Закончив выяснение анамнезов и приступая к осмотру ребенка, спрашивают мать об имеющихся у нее жалобах, которые она излагает самостоятельно и в произвольной форме. Если нужно уточнение, то после того, как изложение жалоб закончено, можно задавать конкретизирующие и уточняющие вопросы. Однако мать не всегда может самостоятельно четко определиться с жалобами, так как некоторые отклонения она принимает за норму или просто не придает им значения, другим же физиологическим явлениям придается большое значение как одним из проявлений болезни. Поэтому на вопрос о жалобах можно не получить четкого и однозначного ответа. В связи с этим при системном исследовании ребенка следует еще раз вернуться к жалобам, которые мать уже будет излагать после конкретно поставленного вопроса (жалобы и их характер см. по тексту и по разделам).

Изложенные матерью жалобы затем сопоставляются с данными анамнезов и результатами проведенного объективного исследования.

Температура тела

Повышение и понижение температуры тела является следствием нарушения физиологического равновесия между продукцией тепла в организме и теплоотдачей. Процессы терморегуляции управляются центральной нервной системой. Лабильность терморегуляции у доношенных и недоношенных детей первого месяца жизни объясняется незрелостью этих регуляторных структур мозга и неприспособленностью обмена веществ к повышенной нагрузке в связи с переходом к внеутробному существованию. Неустойчивость терморегуляции у них, кроме того, связана с относительно большей поверхностью тела по сравнению с детьми старших возрастных групп.

При измерении температуры тела у новорожденного не обнаруживается заметной разницы в показателях утренней, дневной и вечерней температуры. Такие различия появляются только на 2-м месяце жизни.

Врач должен знать, что температура тела новорожденного в первые две-три недели жизни весьма вариабельна и можетбыть даже повышенной (37-37,4°С). Затем она устанавливается в пределах 36,0-37,0°С. К физиологическому повышению температуры тела могут приводить повышенная температура окружающей среды, перегрев, двигательное беспокойство или длительный крик и т.д. Более стойкие и выраженные нарушения терморегуляции характерны для недоношенных детей.

Повышение температуры тела

В тех случаях, когда мать жалуется на однократное и кратковременное повышение температуры, следует, прежде всего, поинтересоваться, где производилось ее измерение. Это связано с тем, что результаты измеренной в различных местах температуры отличаются друг от друга (см. раздел: "Измерение температуры тела"). При измерении температуры во рту и в прямой кишке ее показатели выше, чем при измерении в подмышечной впадине. Кроме этого следует выяснить эпидемиологическую обстановку дома и что предшествовало повышению температуры (кашель, насморк, изменение поведения ребенка, беспричинный плач, нарушения сосания, плохой аппетит, срыгивания, рвота и т.д.). Обязательно нужно поинтересоваться, какая температура была в комнате, в чем был одет ребенок и чем был укрыт. Эти сведения помогут сразу же исключить или подтвердить инфекционный характер температурной реакции и более внимательно подойти к осмотру тех систем, которые могут быть затронуты патологическим процессом.

У новорожденного, перенесшего черепную травму или внутричерепное кровоизлияние, может отмечаться повышенная температура. Особенность данной температуры в том, что она не имеет определенного времени появления и отсутствует эффект от применения антипиретиков.

Температура инфекционного происхождения, как правило, носит стойкий и длительный характер. Она может сопровождаться отказом ребенка от еды, что указывает на серьезность заболевания. В этих случаях осмотр ребенка должен быть проведен особенно тщательно, чтобы исключить:

-менингит;

-гнойно-воспалительные заболевания, в том числе и сепсис;

-острые воспалительные заболевания органов дыхания, почек и ЛОР органов.

Если в процессе клинического обследования ребенка врач не нашел опорных симптомов, которые могли бы привести к объяснению температурной реакции, то приходится всегда исследовать кровь и мочу, показатели которых в ряде случаев дают возможность подойти к диагнозу.

Очень осторожно следует оценивать длительный субфебрилитет без нарушения общего состояния ребенка, который может быть проявлением конституциональной особенности организма ребенка или проявлением вегетоневроза.

Понижение температуры тела, как правило, связано с охлаждением ребенка. Особенно подвержены охлаждению недоношенные.

Осмотр

Фактически осмотр ребенка начинается уже в процессе беседы с матерью. Осмотр является первым из всех методов исследования. Поэтому его надо проводить с учетом особенностей состояния центральной нервной системы у новорожденного. Проявлением этой особенности является преобладание процессов торможения над возбуждением. Результаты осмотра могут вызвать те или иные предположения, связанные с особенностями строения тела или отдельных его частей, что должно быть уточнено в ходе дальнейшего обследования ребенка.

Приступая к исследованию ребенка, следует придерживаться определенных правил, касающихся не только техники осмотра, но и последовательности его проведения. От того, как тщательно он проведен и насколько правильно дана трактовка выявленных изменений, зависит многое в судьбе ребенка.

Сама методика обследования новорожденного ребенка на первом патронаже своеобразна. Она требует от педиатра не только хорошего знания анатомо-физи-ологических особенностей этого возрастного периода, но и представлений о широком круге состояний и заболеваний в периоде внутриутробного развития, во время родов и в раннем неонатальном периоде. Кроме того, врач должен также уметь их дифференцировать в зависимости от периода развития и этиологии.

Исследование ребенка осуществляется в присутствии матери, в теплом помещении при естественном освещении в боковом проходящем свете. Руки во время исследования должны быть чистыми и теплыми, чтобы у ребенка не возникли неприятные ощущения. Лучше всего это осуществлять спустя 30-40 мин после кормления.

Начало осмотра желательно проводить в тот момент, когда ребенок находится в спокойном состоянии или спит в своей кроватке. В этой ситуации можно оценить положение тела и увидеть те симптомы, которые при беспокойстве и крике ребенка практически не определяются. К ним в большинстве своем относятся симптомы, которые выявляются при заболеваниях органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Обследование новорожденного должно проводиться без спешки и суетливости. От врача требуется терпение, осторожность, мягкость и нежность при применении тех или иных методических приемов. При осмотре очень важно не испугать ребенка, так как во время крика трудно оценить положение тела, выражение лица, окраску кожных покровов и т.д. Проводя пальпацию, следует избегать грубых и толчкообразных движений, которые могли бы причинить ребенку неприятные, а в ряде случаев и болезненные ощущения.

Для проведения обследования используется ровная, полужесткая поверхность (стол, покрытый одеялом). Ребенок должен быть обнаженным (если в помещении холодно, приходится обнажать ребенка поэтапно). Это сразу дает возможность врачу выявить пороки развития, всю кожную и другую симптоматику. Последовательность объективного исследования определяет сам педиатр в силу самых разнообразных причин (кричит, спокойно лежит, поел и т.д.). Однако порядок записи и ее последовательность должны быть стандартными, что облегчает чтение.

В процессе клинического исследования ребенка при обнаружении тех или иных симптомов врач должен постоянно решать диагностические задачи, которые определяют логику и алгоритм дальнейшего хода исследования. В итоге они должны подтвердить или опровергнуть предположение. Всякая поспешность, односторонность, предвзятость, зашоренность при клиническом исследовании ребенка приводят к недооценке состояния и, как следствие этого, к неправильному диагнозу.

У новорожденного многие симптомы не являются специфичными для какого-то заболевания. И только в сочетании с анамнестическими данными и другими клиническими признаками можно поставить правильный диагноз.

При общем осмотре новорожденного необходимо правильно оценить его физическое развитие, внешний вид, состояние, крик, характер дыхания, состояние кожи и ее придатков, положение тела, мышечный тонус, активность, беспокойство, возбуждение, сонливость (угнетение) и т.д.

Физическое развитие

При внешнем осмотре новорожденного необходимо оценить его физическое развитие, которое в большей степени зависит от действия неблагоприятных факторов в антенатальном и в раннем неонатальном периодах, а также от различных заболеваний наследственного (врожденного) или приобретенного характера.

Внешний вид

При внешнем осмотре необходимо выявить пороки развития, стигмы ди-сэмбриогенеза и хромосомные синдромы. Совокупность изменений, которые могут развиться при патологических условиях, накладывают отпечаток на внешний вид ребенка, который при ряде заболеваний является постоянным и потому характерным.

Они обращают на себя внимание только как конституциональные особенности. В тех случаях, когда у ребенка отмечается избыточное их накопление, это дает повод для таких синдромологических диагнозов, как диспластический статус.

Конституциональные диспластические черты развития нередко называются дизэмбриогенетическими стигмами или малыми аномалиями развития (микроаномалии). Они являются своеобразным микрогенетическим фоном семьи.

Диспластические черты развития чаще являются наследственно обусловленными и имеют доминантное наследование. Оценка стигматизации ребенка должна проводиться в сравнительном аспекте со стигматизацией его родителей.

Условным порогом стигматизации считается наличие у ребенка не более 5-6 стигм. Превышение этого порога следует расценивать как отклонение конституционального развития в сторону диспластического варианта является показателем повышенного риска задержки психомоторного развития.

К этим реакциям относят:

-явления менингизма;

-ликвородинамические нарушения в виде проходящих гипертензионных или гипотензионных состояний;

-судорожные, вегето-сосудистые и энцефалитические реакции.

При наследственных и врожденных заболеваниях нервной системы отмечается, как правило, значительное увеличение количества стигм, в два-три и более раз.

Следует помнить, что диспластические конституциональные стигмы полиэти-ологичны и могут быть:

-вариантом нормы;

-симптомом заболевания;

-самостоятельным синдромом или даже самостоятельной нозологической формой.

Основные дизэмбриогенетические стигмы приведены в табл. 2.

Поэтому, проводя последовательный внешний осмотр головы, лица, шеи, кожи, туловища, конечностей и половых органов новорожденного, следует иметь в виду, что в процессе его сл!едует установить симметричность развития ребенка в целом и отдельных его параметров, особенности внешнего вида и отдельных частей туловища, конечностей и уровень стигматизации. Это поможет, еще даже не приступая к органному исследованию, соотнести ребенка к той или иной группе здоровья.

Крик

Начало осмотра нередко сопровождается громким эмоциональным криком, который имеет определенное значение в оценке общего состояния ребенка.

Крик здорового ребенка достаточно громкий, звучный и требовательный,

имеющий различные тембровые окраски, без интонационной выразительности. Он представляет собой короткий вдох и длинный выдох. Голос достаточно звонкий, без носового оттенка. Длительность крика адекватна дейст вызывают у ребенка крик, сопровождающийся покраснением лица или даже цианозом из-за задержки в легких воздуха на выдохе. Нередко этот крик сопровождается тремором подбородка, верхних конечностей, клонусом голеностопных суставов и появлением симптома Грефе (см.)*. Это является обычным для здорового новорожденного и обусловлено возрастным этапом развития центральной нервной системы. После устранения раздражителя крик прекращается.

Громкий, энергичный крик до некоторой степени позволяет исключить воспаление легких, плевры и брюшины, так как при этих заболеваниях дети избегают делать глубокие вдохи, вызывающие боль.

Во время крика ребенка необходимо обратить внимание на местоположение кончика языка. В случаях поражения подъязычного нерва кончик языка отклоняется от середины.

Крик больного ребенка изменяется по силе, модуляции и длительности.

Внезапно возникший резкий, яростный крик, сопровождающийся беспокойством и беспорядочными движениями ног ("сучит ногами"), отказом от еды, всегда подозрителен в отношении наличия у ребенка:

-метеоризма;

-отита;

-хирургических заболеваний - ущемленная грыжа, непроходимость кишечника, аппендицит и др.

Тихий, болезненный, быстро прекращающийся крик характерен для ослабленного ребенка с угнетением различных функций с быстрым истощением центральной нервной системы.

Слабый, пискливый крик может быть:

-у недоношенного ребенка;

^следствием реанимационных мероприятий (травматическое повреждение трахеи при интубации);

-при поражении центральной нервной системы;

-при внутриутробных инфекциях или тяжелом заболевании.

Раздражительный, резкий, пронзительный ("мозговой крик") характерен для:

-синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости;

-субарахноидального кровоизлияния;

-повышения внутричерепного давления.

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости может также сопровождаться частым и немотивированным плачем.

Крик при врожденной гидроцефалии и билиарной энцефалопатии часто имеет монотонный характер.

При нарушении коронарного кровообращения ребенок внезапно начинает кричать, беспокоиться, но через небольшой промежуток времени успокаивается и длительно остается вялым и бледным.

Знание особенностей крика новорожденного ребенка может способствовать диагностике некоторых наследственных заболеваний.

Дыхание и его оценка

Во время осмотра новорожденного необходимо дать оценку его дыханию. Она включает в себя такие показатели, как равномерность дыхательных движений и их частоту, ритм и глубину, а также тип дыхания, процесс выдоха и вдоха и звуки, сопутствующие дыханию.

Лучше всего частоту дыхания, так же, как и его ритм, определять с помощью раструба фонендоскопа, поднесенного к носу ребенка.

Для оценки характера расстройств дыхания у новорожденного необходимо знать его нормативы (частота, ритм, глубина, соотношение вдоха и выдоха, задержка дыхания и т. д.).

Дыхание здорового новорожденного варьирует как по частоте, так и по глубине. Средняя частота дыхания в 1минуту во время сна у него колеблется от 30 до 50 (во время бодрствования - 50-70). Ритм дыхания в течение суток не бывает регулярным. Во время сна в связи с пониженной возбудимостью дыхательного центра характер дыхания у новорожденного весьма похож на Чейн-Стоксовское. Оно характеризуется постепенным уменьшением глубины дыхательных экскурсий и наступлением дыхательной паузы (апноэ), длительность которой может колебаться от 1 до 6 секунд (у недоношенного ребенка от 5 до 12 секунд). В последующем дыхание компенсаторно учащается и постепенно восстанавливается до нормы. Подобный феномен в неонатальном периоде объясняется незрелостью дыхательного центра, регулирующего дыхание, и не рассматривается как патология.

Ребенок может периодически производить глубокий вдох, за которым следует маленькая пауза. Считается, что такие вдохи выполняют антиателектатическую функцию. Кроме того, анатомо-физиологические особенности носа у новорожденного (узость носовых ходов, недоразвитие его полостей, отсутствие нижнего носового хода и хорошее кровоснабжение) в сочетании с невозможностью дыхания через рот (язык оттесняет надгортанник кзади) создают большое сопротивление вдыхаемому и выдыхаемому через нос воздуху. Это способствует возникновению при дыхании ребенка своеобразного "храпа", раздуванию и напряжению крыльев носа. У некоторых родителей данный феномен вызывает беспокойство. В этих случаях участковый педиатр должен объяснить матери механизм возникновения данных симптомов и успокоить ее тем, что они носят проходящий характер.

Учащение частоты дыхания более чем на 10% от среднестатистического расценивается как одышка, которая носит название тахипноэ или полипноэ. Та-хипкоэ характеризуется частыми дыхательными движениями, быстро и регулярно следующими друг за другом. Она может быть постоянной (даже в покое) илц^оявляется во время крика или кормления.

При осмотре легко определить, есть тахипноэ или нет. Однако чтобы избежать ошибок, необходимо определять не только частоту дыхания, но и частоту пульса (частоту сердечной деятельности) с последующим их сопоставлением. На одно дыхание приходится 3-4 систолы. Каждое значительное учащение дыхания, которое соотносится с соответствующей тахикардией, дает основание подозревать заболевание дыхательной системы.

В норме учащение дыхания отмечается при:

-высокой температуре окружающей среды;

-возбуждении и плаче;

-двигательном беспокойстве;

-перерегреве ребенка;

-повышении температуры тела.

Тахипноэ часто сопровождается и участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, является проявлением ряда патологических состояний. К ним в первую очередь относятся:

-заболевания системы органов дыхания (легочная одышка);

-заболевания сердечно-сосудистой системы (сердечная одышка). Данный вид одышки у новорожденного нередко является ранним и постоянным признаком сердечно-сосудистой недостаточности. Она бывает настолько выраженной, что воспринимается как симптом, характерный для заболевания легких. Это относится к тем заболеваниям сердца, с которыми в практической жизни может встретиться участковый педиатр (см. раздел: "Семиотика заболеваний сердечно-сосудистой системы).

Реже тахипноэ встречается при:

-нарушениях деятельности центральной нервной системы функционального и органического характера (нервная или центрогенная одышка);

-остро возникших гемолитических анемиях (гематогенная одышка).

Особые виды одышки отмечаются при заболеваниях сердца:

-врожденном фиброэластозе;

-идиопатической гипертрофии сердца;

-болезни Фалло.

Особенностью одышки при данных заболеваниях являются одышечно-циа-нотические приступы, возникновение которых связанно с обеднением малого круга кровообращения.

Одышка у новорожденного по своему характеру может быть:

-инспираторная;

-смешанная и преимущественно экспираторная.

Инспираторная одышка характеризуется затрудненным звучным вдохом и возникает при наличии препятствий в верхних дыхательных путях или при их сужении. Она встречается при:

-аспирации инородного тела;

-рините;

-остром ларингите (ложном крупе);

-синдроме Пьера Робена;

-врожденном стридоре (при подозрении на врожденный стридор необходимо исключить в первую очередь тимомегалию или врожденный порок сердца);

-гиперплазии вилочковой железы и др.

При одышке этого типа форсированный вдох совершается при энергичном сокращении грудино-ключично-сосковой мышцы и других вспомогательных дыхательных мышцах.

Смешанная и преимущественно экспираторная одышка. В неонатальном периоде в чистом виде экспираторная одышка не встречается. Чаще всего речь идет об одышке смешанного характера с большим или меньшим преобладанием экспираторной. При ней затруднены обе фазы дыхательных движений (вдох и выдох) с большим или меньшим преобладанием одной из них. Типична для уменьшения дыхательной поверхности легких. Встречается при:

-пневмонии;

-плеврите;

-пневмотораксе;

-бронхообструктивном синдроме;

-диафрагмальной грыже;

-метеоризме и т.д.

Даже легкое раздувание крыльев носа и щек (см. разделы: "Нос"; "Щеки") ’ указывает на появление дыхательных нарушений. Поэтому диагностическое значение этих симптомов велико.

По степени своей выраженности одышка может быть легкой и тяжелой. Легкая одышка характеризуется тем, что нарушение дыхания появляется только при беспокойстве, плаче или при кормлении ребенка (физическое напряжение). В то же время в покое она отсутствует. При тяжелой одышке нарушение дыхания отмечается уже в покое и резко усиливается при малейшем физическом напряжении. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры и втягивание яремной ямки во время дыхания являются признаками тяжелой одышки.

Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой ребенок буквально задыхается и близок к асфиксии, называется удушьем. Удушье может развиться при:

-остром ларингите (ложный круп);

-остром отеке легких;

-пневмо1ч)раксе;

-бронхообструктивном синдроме.

Уменьшение числа дыханий менее 30 в 1 минуту называется брадипноэ. В норме брадипноэ представляет собой физиологическое дыхание во время сна, когда дыхание становится замедленным и глубоким.

+JustinSommer